南宁市第一人民医院消化内科二区成功攻克ERCP难题，74岁老人腹痛难忍，精准取石解患者之痛。
近日，李老先生因“持续性腹痛2月”来我院消化内科二区就诊，期间曾有寒战和发热、黄疸在院外考虑胆总管结石，现为进一步治疗来诊。入院完善腹部MRI+MRCP检查显示胆总管多发结石，结石大小不等，最大直径约1.0cm，胆总管明显扩张。消化二区负责人黄华丽博士完善超声胃镜检查进一步确认了胆总管结石的存在及数量，并发现十二指肠降部多发憩室，十二指肠乳头藏在憩室间，难以发现，这使得常规的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）插管变得异常困难（见图1）。
图1十二指肠降部多发憩室，乳头偏歪在憩室边上
十二指肠乳头藏匿“隐秘角落” ，多发憩室让取石之路“荆棘丛生”，意味着这是一台高难度ERCP，面对这一复杂情况，黄华丽主任凭借其10余年丰富的ERCP实战经验，决定迎难而上，为患者实施ERCP取石术。术前黄华丽主任带领团队对患者的病情进行了复盘分析，鉴于传统手术取石风险较高，内镜微创手术伤害小，因此决定冒险采用ERCP取石术。充分沟通手术的必要性及十二指肠降部解剖结构异常导致手术难度，制定了详细的手术方案，并对手术过程中可能出现的各种情况进行了充分的预判和应对准备。患者及家属果断同意行ERCP术。术中，黄华丽主任通过巧妙调整内镜角度、最终找到藏匿在憩室旁边被挤压的十二指肠乳头，因结构异常只能长镜身插管，成功插管进行造影以明确结石的位置、大小和数量，取石球囊反复取石，成功将患者胆总管内的结石一一取出(见图2、3、4、5)。整个取石过程顺利，未出现明显并发症?；颊呤鹾蠡指辞榭隽己?，未出现明显的疼痛和不适?；颊呤鹾蟾雇?/span>、发热症状完全消失，黄疸逐渐消退。
图2 胆总管插管
图3 造影显示胆总管内结石负影
图4 球囊取石过程
图5 取出的结石
此次高难度ERCP取石术的成功完成，充分展示了我院消化内科二区在胆道疾病诊治方面的雄厚实力和先进水平。无论是常规的ERCP取石术，还是面对复杂解剖结构的高难度手术，我们的医生都能够充分发挥团队的力量和技术的优势，凭借精湛的医术和丰富的经验，为患者解除病痛，守护患者的健康，为患者提供最佳的治疗方案。
在此，我们也提醒广大患者，如果出现腹痛、黄疸、发热等症状，应及时到医院就诊，明确病因，以便尽早得到有效的治疗。同时，保持良好的生活习惯，定期体检，也是预防胆道系统疾病的重要措施。
南宁市第一人民医院消化内科二区将继续秉承“为人民服务”的理念，不断追求医疗技术的创新和突破，为患者的健康保驾护航。
什么叫内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）？
是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。ERCP因操作空间小、操作环境复杂、并发症风险大，被誉为内镜技术“皇冠上的明珠”，它是微创的内镜手术，不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
什么是胆总管结石？
胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端。指存在于胆总管的圆形、类圆形等类似石头一样的物质。一类结石是自己在胆管中形成的，这种称为原发性的胆管结石。另一类结石是胆囊内的结石，在某些因素作用下排到胆总管，称为继发性胆管结石。
什么原因导致患胆总管结石?
胆结石是多种因素共同作用下发生的。通常情况下胆固醇结石是胆汁成分异常引起的。如果长时间禁食或者长期不吃早餐会使胆囊经常处于充盈状态没有排空，会增加胆固醇结石发生的机会。
哪些人有患胆总管结石的风险?
胆囊结石或胆囊病史患者患胆总管结石的风险增高。下面这些因素可增加患胆结石的几率：肥胖、高热量、高脂肪饮食、低纤维、怀孕、长时间禁食、快速减肥、缺乏体育锻炼。上述因素通过改变生活方式可减少结石的发生几率。但有些固有的风险因素是无法改变的，如老年人、女性、父母有胆结石病史及亚洲人等，患胆结石的风险较高。
胆总管结石有哪些症状?
胆管结石可以毫无症状，也可出现剧烈腹痛或皮肤眼白发黄(黄疸)，这取决于结石有无阻塞胆管及阻塞的程度。
当胆管部分阻塞时会发生胆绞痛，即中上腹或右上腹突发剧烈疼痛，可伴后背痛，恶心、呕吐。
胆管完全阻塞会导致胆管增粗、黄疸，最终可导致胆管发炎。堵塞在十二指肠乳头胆管与胰管共同通道可引起胆源性胰腺炎。
胆管结石可引起胆管炎，胆管炎可轻可重，取决于阻塞程度与时间。如果阻塞为一过性不完全阻塞的话通常为轻症胆管炎，仅表现为一过性腹痛、发冷、发热、黄疸。
如果阻塞为较长时间的完全阻塞，可引起急性梗阻化脓性胆管炎，可表现为腹痛、发冷、发热、黄疸、意识不清和低血压。
胆总管结石的诊断：
如果您有症状，医生要明确胆总管是否存在胆结石，可以采用以下检查方法：
1、腹部超声
腹部超声对胆囊结石的诊断价值较高。但因胆总管被肠道包绕，肠道气体可干扰超声的检查，所以超声对胆总管结石的诊断价值稍差。
2、腹部CT
可发现阳性胆结石，但对小结石或阴性胆结石，有时并不能显像。
3、磁共振胆胰管水成影(MRCP)
可清楚显示胆胰管，诊断胆胰管病变。是目前诊断胆管结石或狭窄最佳的无创性检查方法，但可能不能发现小于3mm的结石。
4、肝功能检查
肝功能可正常，也可异常。如果出现胆绞痛有胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如结石已引起胆管阻塞，则会出现胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶持续升高，转氨酶也会升高。
5、血常规
通常是正常的，但如果合并胆管炎，则会有白细胞、中性粒细胞升高。
6、血淀粉酶
如果胆总管结石已诱发胆源性胰腺炎，这时血淀粉酶可升高。
胆总管结石的治疗：
治疗胆总管结石主要目的是为了解决胆管阻塞从而解决阻塞引起的症状。这些治疗方法包括：取石治疗与引流治疗。
胆总管结石最常用的治疗方法是ERCP取石(即内镜下微创取石)。如结石太大，无法通过内镜微创取石也可行开腹胆总管探查取石术。
如果胆管和胆囊同时存在结石，可在ERCP取石后进行腹腔镜胆囊切除术。也可行开腹胆囊切除+胆总管探查术。
如果胆总管结石不能通过ERCP完全取出，患者也不能耐受或拒绝开腹手术，医生可能会放置胆道支架(一根小管用于保持胆汁引流通畅)。支架可保持引流并预防胆总管结石发作。但支架在一定时间后会堵塞从而需更换支架。
ERCP适应症：
1.胆总管结石的诊断和治疗
2.胆管良恶性狭窄的诊断和治疗
3.各种胰腺疾病，包括急性胆源性胰腺炎、微结石与胆泥、胰腺分裂症、Oddi括约肌功能障碍、胰管破裂和胰瘘、胰腺良恶性肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等的诊断和治疗。
ERCP的优势：
ERCP无需开腹手术，其操作时间短、微创、恢复快、并发症少、可重复性、费用相对较低、有效率高。
不仅适合于一般胆胰梗阻病人，也适合于一般情况差、高龄、难以耐受手术的病人，避免了创伤较大的外科手术。
如何预防胆总管结石的复发?
如果您有一次胆管结石发作史，这意味着您可能会再次发作。生活方式的改变，如适度的体力活动、增加纤维素摄入和降低饱和脂肪酸摄入可以减少发生胆结石的可能。
撰稿：方子良 一审：黄华丽
桂公网安备 45010302000107号