为进一步增强护理人员安全意识，降低医疗风险，确?；だ砉ぷ靼踩?月23-26日，我院护理部组织召开不良事件根本原因分析会。 根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征，是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。 
参加根本原因分析会的是今年上半年不良事件高发的科室。分析会以科室为单位，护理部、大科护士长参与讨论并现场指导，就“不良事件为什么高发”的管理缺陷、流程问题、个人原因、改进措施等展开讨论，引导护士全员参与，运用头脑风暴从不同角度看问题、找原因，群策群力。会议气氛热烈，护士们各抒己见，层层剖析根因所在，通过现场绘制鱼骨图、关联图进行深入的研究探讨，最终确认不良事件发生率高的根本原因，进而从多方面、不同角度提出了相应的预防措施和综合性改进建议。
护士长们纷纷表示通过开展根本原因分析对自身触动很大，受益匪浅，对根本原因分析法有了更深的理解。接下来，各病区将落实整改措施，在PDCA循环中不断改进，将科学的管理方法有效运用到护理管理中。（护理部 邓一帆）
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